Clasificación

A pesar del desarrollo de la biología molecular, el diagnóstico de los SMD continúa basándose en criterios morfológicos (forma y apariencia de las células de la sangre y de la médula ósea vistas al microscopio) y clínicos. Debido a las diferencias en el pronóstico entre unos casos y otros, se han realizado esfuerzos para establecer una buena clasificación de subgrupos diferenciables que permita definir el riesgo de progresión a LMA y las expectativas de supervivencia; así como la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento recomendables.

Existen dos métodos de clasificación, con dos sistemas cada uno, de los SMD: los basados en el diagnóstico (sistema franco-americano-británico ? FAB ? y sistema de la OMS) y los basados en el pronóstico (sistema internacional de puntuación de pronósticos ? IPSS ? y sistema de puntuación de pronósticos de la OMS ? WPSS ?).

Métodos basados en el diagnóstico

El sistema FAB fue propuesto en 1982 y se basa casi exclusivamente en criterios morfológicos; mientras que el sistema de la OMS, de 2001 es una ampliación del FAB que incluye además características genéticas, biológicas y clínicas. Este último sistema constituye la clasificación de referencia de los SMD en la actualidad y diferencia mejor los SMD de las leucemias, aunque por la experiencia acumulada con el sistema FAB es útil establecer la correspondencia entre los dos sistemas en la evaluación individual de cada paciente. La actualización del sistema de la OMS más reciente data de septiembre de 2008.

Normalmente, en la médula ósea hay entre un 2.5 % y 5 % de blastos, mientras que no aparecen en la sangre. En caso de que la cantidad de blastos de la médula ósea o de la sangre periférica rebase el 20 %, se habla de transición hacia una leucemia aguda. Leucemia es una palabra derivada del griego que significa «sangre blanca», y se emplea como alusión a la alteración de la proporción normal entre eritrocitos y leucocitos en la sangre.Normalmente, en la médula ósea hay entre un 2.5 % y 5 % de blastos, mientras que no aparecen en la sangre. En caso de que la cantidad de blastos de la médula ósea o de la sangre periférica rebase el 20 %, se habla de transición hacia una leucemia aguda. Leucemia es una palabra derivada del griego que significa «sangre blanca», y se emplea como alusión a la alteración de la proporción normal entre eritrocitos y leucocitos en la sangre.

Debido a la falta de maduración celular, los SMD suelen estar acompañados de anemias graves. Estos SMD que afectan a los eritrocitos reciben el nombre de anemia refractaria («persistente»), con sideroblastos en anillo (eritrocitos en los que el oligoelemento hierro ? del griego, sidero ? no se ha incorporado correctamente a la hemoglobina y se deposita de forma de anillo alrededor del núcleo celular, fenómeno que se observa bien al microscopio y que conduce a una disfunción), y la anemia refractaria con exceso de blastos. La carencia de eritrocitos conduce a un deficiente abastecimiento de oxígeno del organismo y de ahí, a una disminución del rendimiento físico y la aparición de cansancio permanente.

La presencia de más blastos y la afectación de más linajes es indicativa de mecanismos fisiopatológicos más agresivos. Por tanto, y como regla general, cuanto mayor sea la proporción de blastos y el número de linajes afectados, peor es el pronóstico de la enfermedad.

La clasificación FAB (1982) distingue:

Subclase de SMD Blastos (células sanguíneas inmaduras) en la sangre periférica Blastos (células sanguíneas inmaduras) en la médula ósea
Anemia refractaria < 1 % < 5 %
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo < 1 % < 5 %
Anemia refractaria con exceso de blastos < 5 % 5-20 %
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación < 5 % 21-30 %
Leucemia mielomonocítica crónica < 5 % 5-20 %


La clasificación de la OMS (2008) distingue:

Subclase de SMD Sangre periférica Médula ósea
Citopenia refractaria con
displasia monolinaje
  • Anemia refractaria
  • Neutropenia refractaria
  • Trombicitopenia refractaria
Mono- o bi-citopenia;
< 1 % de blastos;
sin bastones de Auer;
< 1 monicito/mm3
Displasia mono-linaje en ?10% de células del linaje correspondiente;
< 5 % de blastos;
sin bastones de Auer;
< 15 % de sideroblastos en anillo
Anemia refractaria con
sideroblastos en anillo
Anemia;
< 1 % de blastos
Displasia eritroide (de eritrocitos);
<5 % de blastos;
?15 % de sideroblastos en anillo
SMD asociada con
deleción aislada 5q
Anemia;
< 1 % de blastos;
Plaquetas normales o aumentadas
<5 % de blastos;
sin bastones de Auer
deleción aislada 5q
Anemia refractaria con
exceso de blastos (I)
Citopenia;
< 5 % de blastos;
sin bastones de Auer;
< 1 monocito/mm3
Displasia mono- o multi-linaje
5-9 % de blastos;
sin bastones de Auer
Anemia refractaria con
exceso de blastos (II)
Citopenia;
5-19% de blastos;
posibles bastones de Auer;
< 1 monocito/mm3
Displasia mono- o multi-linaje
10-19 % de blastos;
posibles bastones de Auer
Citopenia refractaria con
displasia multilinaje
Citopenia;
< 1 % de blastos;
sin bastones de Auer;
< 1 monicito/mm3
Displasia ? 2 linajes mielocíticos en ? 10 % de células;
< 5 % de blastos;
sin bastones de Auer;
? 15 % de sideroblastos en anillo
SMD no clasificable Citopenias;
< 1 % de blastos
sin bastones de Auer
Displasia mono- o multi-linaje en claramente < 10% de células;
< 5% de blastos;


Métodos basados en el pronóstico

La actualización del IPSS fue propuesta en 1997. El principal criterio que considera este sistema se basa en las características genéticas (alteradas) de las células, considerando asimismo la cantidad de blastos y el número de citopenias para establecer una clasificación con validez para determinar el pronóstico de la enfermedad y ajustar el tratamiento en consecuencia. Como los tratamientos incluyen las transfusiones de sangre que, cuando son necesarias, afectan a la calidad de vida de los pacientes, se modificó este sistema para incluir la dependencia de la transfusión, lo cual resultó en el establecimiento del sistema WPSS en 2007. Como el uso de este último sistema es limitado, aquí sólo se presenta con detalle el IPSS. La principal ventaja del WPSS sobre el IPSS es que permite la evaluación del pronóstico en diferentes momentos de la enfermedad y no sólo en el momento del diagnóstico.

Clasificación IPSS (1997) de puntuación de pronósticos

  0 puntos 0,5 puntos 1 punto 1,5 puntos (2 puntos)
Blastos en médula ósea < 5 % 5-10 %   11-20 % (21-30 %)
Grado de alteración genética*? Bajo Medio Alto    
Citopenias Ninguna /
uni-citopenia
Mono- / Bi- /
pan-citopenia
     
* Grado bajo: no alteraciones, deleción cromosoma Y, brazo largo del cromosoma 5 o del cromosoma 20 aisladas;
Grado medio: trisomía cromosoma 8, otras alteraciones en número ? 3 sin afectar al cromosoma 7;
Grado alto: anomalías del cromosoma 7 (sin consenso?), otras alteraciones en número > 3
? Un trabajo de 2007 ha establecido con más detalle las alteraciones genéticas en los SMD, clasificando las translocaciones del brazo largo del cromosoma 7 en la categoría de riesgo bajo
La puntuación total se obtiene como la suma de las puntuaciones de las tres variables:
  • 0: riesgo bajo
  • 0.5 a 1.0: riesgo intermedio 1
  • 1.5 a 2.0: riesgo intermedio 2
  • ?2.5: riesgo alto